超40万定点零售药店面临转型？严管医保卡刷卡乱象，医保支付白名单即将全覆盖

　　来源： 时代周报

　　5月19日，国家医保局、财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（以下简称《通知》）。其中强调，要始终坚持“保基本”的功能定位，合理稳妥、灵活有度规范职工医保个人账户使用，防止将不属于基本医疗保障范围内的不合理费用纳入支出范围，坚决维护医保基金安全。

　　在医保药品领域违法违规问题中，“医保卡变购物卡”是典型问题，且屡禁不止。据新华社报道，今年4月，老百姓大药房（603883.SH）、养天和等部分药店被曝涉嫌违规使用医保资金。据医保部门初步调查，涉事10家药店存在串换、代刷卡结算等违约违规问题。

　　5月16日，国家医保局发文称，其近日针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等地定点零售药店将化妆品等商品串换为药品或诊疗项目违规使用医保基金问题开展专项飞行检查，并约谈老百姓、养天和、益丰药房（603939.SH）、河南张仲景等连锁药房股份有限公司有关负责人。

　　针对上述问题，《通知》提出，建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度。各省级医保部门要在现有政策基础上，结合当地实际，商财政等部门进一步研究规范职工医保个人账户支付范围管理。各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单（以下简称“白名单”）。

　　白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。

　　河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩在接受时代周报记者采访时指出，白名单制度落地后，超40万家定点零售药店将面临更高的合规要求。

　　“未来药店需转向国家九部委《关于促进药品零售行业高质量发展的意见》中倡导的‘健康驿站’模式，通过用药咨询、慢病管理、专业用药指导等专业服务，以及社区义诊、便民充电等社区化服务吸引客流，由‘靠刷卡引流’转向‘靠专业和服务取胜’。”郑佩分析称。

　　“医保卡变购物卡”屡禁不止

　　“医保卡变购物卡”是医保药品领域屡禁不止的违法违规问题。

　　国家医保局在今年5月对相关连锁药店的约谈中指出，在各级医保部门深化医保基金管理突出问题专项整治，连续两年开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的高压态势下，在《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行的时间节点，在同类问题被多次查处、曝光，医保部门多次恳谈约谈、警示教育的背景下，被检机构仍然存在将化妆品等商品串换为药品和诊疗项目、违反实名制就医管理规定套刷个账资金、超量开药等违法违规使用医保基金问题。

　　郑佩向时代周报记者指出，“医保卡变购物卡”的现象长期存在于医药零售行业，在国家医保局成立之前，对医保个人账户的监管相对宽松，加之参保人普遍认为个人账户资金归自己所有、可自由使用，导致药店和消费者形成惯性操作。

　　同时，药店为扩大销售、增加利润，主动诱导或默许刷卡购买日用品、保健品等非医保商品；消费者则希望盘活账户余额，减少现金支出。

　　针对“医保卡变购物卡”问题，《通知》提出，要建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度。

　　具体而言，根据《通知》，原则上，可以在零售药店销售的国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、国药准字C批文药品、中药饮片等药品，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材，可以纳入白名单。

　　对于保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。

　　要坚决防止将仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入白名单。各地制定白名单时要充分听取行业主管部门以及定点零售药店、参保人的意见并根据群众需求和医药技术发展动态调整。

　　倒逼药店转型升级

　　白名单制度的落地或将对治理“医保卡变购物卡”乱象产生积极影响。郑佩指出，首先，是明确支付边界。过去各地监管标准不一，药店常因不清楚哪些品类可刷而“擦边”操作，或为方便顾客被动违规。白名单制度清晰列出医保个人账户的支付范围，使药店有了明确的操作框架，在与顾客沟通时有据可依，能够有效杜绝“捞偏门”和无意违规行为。

　　其次，是倒逼药店转型升级，推动行业规范发展。白名单将日用品、保健品等非医保产品的刷卡路径完全堵死，促使药店放弃依赖医保个账“钻空子”的盈利模式，加速向“去医保化”的医药健康商超转型。药店将主动丰富合法产品线、提升服务，并对顾客进行医保资金合理使用的教育。

　　“同时，统一标准消除了过去‘规范者吃亏、违规者受益’的劣币驱逐良币现象，让所有药店在同一起跑线上拼产品、拼服务，有利于形成公平、健康的行业竞争环境。”郑佩分析称。

　　在建立“白名单”的同时，国家医保局也在多方面加强监管，推动“白名单”制度的落地。

　　在加强定点零售药店协议管理方面，《通知》指出，进一步加强定点零售药店协议管理，严格分类分区管理，并设置清晰统一的医保标识；严禁定点零售药店通过诱导消费、夸大宣传等方式，诱导参保人员使用职工医保个人账户购买白名单之外的产品；严禁定点零售药店对医保参保人员使用个人账户支付时实行不公平、歧视性价格，以高于非医保患者的价格销售。

　　在强化医保赋码管理方面，根据《通知》，医保部门进一步加强赋码信息校验，对实物与医保信息业务编码标准数据库中填报的注册备案信息不一致的产品、通过伪造注册备案信息获取医保编码的产品，发现一例、清理一例，立即停用相关产品的医保编码。

　　在加强医保基金监管中，《通知》强调，综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等方式，结合视频监控、医保大数据等技术手段筛查分析，聚焦重点违规行为，加强定点零售药店职工医保个人账户使用监管。重点查处个人账户支付生活用品等白名单之外的产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等方式违规使用医保基金的行为。

　　《通知》的落地也对零售药店合规层面提出更高要求，郑佩指出，首先是要强化内部组织与培训，药店普遍需设立合规部门，对店长、店员进行商品管理培训，严格依据白名单区分医保内/外产品，严禁串换、套刷等行为。

　　其次，是规范营销行为，禁止买赠、送礼品等促销活动，杜绝虚假宣传和诱导消费，不得通过个人账户盗刷非目录产品；同时，也要主动拥抱监管，配合医保部门飞行检查，争取成为合规正面典型。

　　郑佩认为，总体而言，《通知》的落地将推动行业从粗放、弱监管、利润优先转向强监管、合规优先，定点零售药店将走向专业化、合规化、服务化的高质量发展道路。